SENTENZA
N. 282
ANNO 2002
REPUBBLICA
ITALIANA
IN
NOME DEL POPOLO ITALIANO
LA
CORTE COSTITUZIONALE
composta dai signori:
- Cesare RUPERTO Presidente
- Riccardo CHIEPPA Giudice
- Gustavo ZAGREBELSKY "
- Valerio ONIDA "
- Carlo MEZZANOTTE "
- Guido NEPPI MODONA "
- Piero Alberto CAPOTOSTI "
- Annibale MARINI "
- Franco BILE "
- Giovanni Maria FLICK "
- Francesco AMIRANTE "
- Ugo DE SIERVO "
- Romano VACCARELLA "
ha pronunciato la seguente
SENTENZA
Nel giudizio
di legittimità costituzionale della legge della Regione Marche 13 novembre 2001
n. 26, recante "Sospensione della terapia elettroconvulsivante,
della lobotomia prefrontale e transorbitale e altri
simili interventi di psicochirurgia", promosso con ricorso del Presidente
del Consiglio dei Ministri, notificato il 17 gennaio 2002, depositato in
cancelleria il 25 successivo ed iscritto al n. 3 del registro ricorsi 2002.
Visto l’atto
di costituzione della Regione Marche;
udito
nell’udienza pubblica del 21 maggio 2002 il Giudice relatore Valerio Onida;
uditi
l’avvocato dello Stato Franco Favara per il Presidente del Consiglio dei
Ministri e l’avvocato Stefano Grassi per la Regione Marche.
Ritenuto
in fatto
1. Il
Presidente del Consiglio dei Ministri, con ricorso notificato il 17 gennaio
2002 e depositato il successivo 25 gennaio, ha sollevato questione di
legittimità costituzionale della legge della Regione Marche 13 novembre 2001 n.
26, recante "Sospensione della terapia elettroconvulsivante,
della lobotomia prefrontale e transorbitale e altri
simili interventi di psicochirurgia", assumendo, in via principale, la
violazione degli artt. 2, 32, 33, comma 1, e 117, comma 2, lett.
1) (ordinamento civile e penale) e m), Cost. e, in
via logicamente subordinata, ove si ravvisasse una competenza concorrente della
Regione, dell' art. 117, comma 3, Cost. (professioni,
tutela della salute) e dei principi recati dalle norme interposte quali quelle
contenute negli artt. 1, 2, 3 e 5 l. 13 maggio 1978 n. 180 (Accertamenti e
trattamenti sanitari volontari e obbligatori), negli artt. 33, 34 e 35 l. 23
dicembre 1978 n. 833 (Istituzione del servizio sanitario nazionale), negli
artt. 1 e 14 d.lgs. 30 dicembre 1992 n. 502 (Riordino della disciplina in
materia sanitaria, a norma dell'articolo 1 della legge 23 ottobre 1992 n. 421),
e negli artt. 112, 113, 114 e 115 d.lgs. 31 marzo 1998 n. 112 (Conferimento di
funzioni e compiti amministrativi dello Stato alle regioni ed agli enti locali,
in attuazione del capo I l. 15 marzo 1997 n. 59).
Il ricorrente
premette che "la finalità di tutelare la salute dei cittadini e garantire
l'integrità fisica della persona", che l'art. 1 della legge regionale
impugnata dichiara di perseguire, é condivisibile, ma
che il suo perseguimento non é riservato alla Regione
Marche, neppure all'interno del territorio regionale; e nota poi che l'art. 2
della stessa legge regionale sospende d'imperio l'applicazione della terapia elettroconvulsivante (TEC) e la pratica degli interventi di
psicochirurgia, e che tale sospensione parrebbe a sua volta condizionata,
dovendo cessare - non é chiaro se automaticamente od
invece mediante un qualche atto ricognitivo della Regione - se e quando il
Ministero della salute, previa elaborazione di "protocolli
specifici", avrà definito "in modo certo e circostanziato" - non
é chiaro a giudizio di quale organo od ente - che
detta terapia o pratica é "sperimentalmente
dimostrata" efficace, risolutiva e non produttiva di danni alla salute.
Secondo il
ricorrente, tali norme, oltre a comprimere in modo "dirigistico" 1 '
autonomia scientifica e professionale dei sanitari e delle strutture preposti
alla cura della salute ed a contrastare con il principio secondo cui i
trattamenti sanitari sono volontari salvo tassative eccezioni consentite dalla
legge, invaderebbero la competenza legislativa esclusiva dello Stato, come
attribuita dall'art. 115, comma 1, lett. b) ed e),
d.lgs. 31 marzo 1998 n. 112 e da ultimo dall'117, comma 2, lett.
1) (ordinamento civile e penale) e m), Cost. Esse,
infatti, atterrebbero alla preferibilità, qualità ed "appropriatezza"
(così nell'art. 1, comma 2, d.lgs. 30 dicembre 1992 n. 502, come sostituito dal
d.lgs. 19 giugno 1999 n. 229) di alcune cure, e quindi al diritto sostanziale
alla salute, e non agli aspetti strumentali, quali l' organizzazione e la
gestione di presidi e strutture sanitari e più in generale del
"servizio" sanitario. Si sarebbe .quindi nell'area concettuale dei
diritti fondamentali délla persona "paziente"
(artt. 2 e 32 Cost.) e nella contigua area delle
responsabilità (anche civilistiche) degli esercenti le professioni sanitarie e,
in qualche misura, delle linee di ricerca degli studiosi dediti alla scienza
medica (art. 33, comma 1, Cost.): aree che spetterebbe
allo Stato sia configurare sia disciplinare.
Il Governo
della Repubblica, dunque, nega che ciascun legislatore regionale possa, e per
di più senza l' apporto di adeguate istituzioni tecnico-specialistiche, dare
indicazioni su singole terapie, e così incidere su fondamentali diritti di
personalità dei cittadini ed anche su regole poste dal codice civile. Inoltre,
l' ammissione, o l' ammissione iuxta modum, o il divieto di singole terapie per considerazioni
di tipo sanitario, non potrebbe dipendere dalla volontà di questo o quel
legislatore regionale, essendo decisione collocata in un momento logicamente
preliminare persino rispetto alla determinazione - di competenza statale - dei
livelli essenziali ed uniformi di assistenza sanitaria [art. 117, comma 2, lett. m), Cost. e art. 1, comma
2, d.lgs. 30 dicembre 1992 n. 502].
Inoltre, le
disposizioni regionali in esame altererebbero le regole della responsabilità
civile contrattuale ed extracontrattuale, in violazione dell' art. 117, comma
2, lett. 1) (ordinamento civile e penale), Cost.
In
definitiva, la competenza regionale inizierebbe per così dire "a
valle" della conformazione dei diritti della personalità e dei diritti
patrimoniali dei cittadini.
Ancora,
sarebbe tuttora conforme a Costituzione l' art. 115, comma 2, d.lgs. 31 marzo
1998 n. 112; che ha confermato la competenza statale per la produzione del
"corpo" di regole generali deputate a modellare gli interventi
terapeutici. Per quanto non disposto dallo Stato dovrebbero valere solo le
"regole dell' arte" e della scienza medica, eventualmente evidenziate
e convalidate da documenti ufficiali delle autorità sanitarie. Infine, sarebbe
ancora conforme a Costituzione l'art. 47-ter d.lgs. 30 luglio 1999 n. 300, che
conferma il permanere della competenza statale in tema di "indirizzi
generali e coordinamento in materia di prevenzione diagnosi cura e
riabilitazione delle malattie umane" .
In via
logicamente subordinata, ove si ravvisasse una competenza concorrente della
Regione, il ricorrente denuncia comunque la violazione, da parte della legge
impugnata, del limite dei "principi fondamentali", la cui
determinazione é oggi riservata dall' art. 117, comma
3, Cost. alla legislazione dello Stato. Secondo il
Presidente del Consiglio, infatti, la legge costituzionale 18 ottobre 2001 n. 3
dovrebbe essere letta in continuità con il passato, e dunque dovrebbero ancora
oggi considerarsi e valorizzarsi i principi desumibili dalle norme statali
interposte invocate all'inizio del ricorso.
Infine, il
ricorrente ricorda che, a seguito di intesa in Conferenza unificata, é stato approvato, con d.P.R. 10
novembre 1999, un progetto obiettivo "Tutela salute mentale"
1998-2000 nel quale, fra l'altro, si individua la salute mentale fra le
tematiche ad alta complessità, per le quali si ritiene necessaria l'
elaborazione di specifici atti statali di indirizzo.
2. Si é costituita in giudizio la Regione Marche, chiedendo che
il ricorso governativo venga dichiarato infondato e depositando alcuni
documenti.
La difesa
regionale premette, fra l' altro, che la legge impugnata é
stata proposta da un consigliere regionale per rispondere ad una sollecitazione
proveniente da un appello popolare, sottoscritto da più di tremila cittadini e
da diverse associazioni; che la richiesta di proibire l' elettroshock
corrispondeva ad una ampia discussione in tutti i livelli dell' opinione
pubblica e degli organismi scientifici nazionali ed internazionali (organismi
citati nella proposta di legge); che al fine di limitare l'utilizzo di tale
terapia era intervenuta anche la circolare del Ministero della sanità del 15
febbraio 1999; e che la proposta di legge veniva valutata favorevolmente anche
in relazione alla necessità di applicare in materia il principio di precauzione
di cui all'art. 174 del Trattato istitutivo dell'Unione europea.
Formulando
riserva di ulteriori e più complete deduzioni, la difesa regionale osserva che
la legge impugnata interviene nell' ambito della tutela della salute, rispetto
alla quale vi é una competenza legislativa
concorrente ai sensi dell' art. 117, comma 3, Cost.
Secondo la difesa regionale, non si potrebbe dire che la Regione non possa
intervenire con propria normativa legislativa in tale materia, senza che siano
stati fissati preventivamente i principi fondamentali da parte della
legislazione statale. La legge regionale impugnata costituirebbe l' adozione di
una misura cautelare che lo Stato non avrebbe in alcun modo impedito, mediante
l' emanazione di principi fondamentali che la vietino; ne si potrebbe ritenere
che la Regione debba attendere l'intervento dello Stato prima di applicare, con
riferimento al suo territorio, una misura cautelare ritenuta indispensabile,
stante l'accertata pericolosità dell' intervento terapeutico.
Quanto alla
dedotta violazione dell' art. 117, comma 2, lett. 1)
e m), Cost., la difesa regionale afferma che la legge
impugnata non fissa uno standard in materia di prestazioni sanitarie, ma si
limita a disporre la sospensione di alcune terapie, nell'attesa che, con
adeguati protocolli stabiliti dallo Stato, venga chiarita la portata degli
eventuali effetti lesivi. L'applicazione del principio di precauzione, inoltre,
non inciderebbe nel quadro delle responsabilità contrattuali ed extracontrattuali,
che anzi verrebbero prevenute ed evitate.
Infondate
sarebbero infine sia le censure che conte- stano alla Regione la possibilità di
intervenire a tutela dei diritti della persona e della salute dei cittadini, in
quanto la legge impugnata introdurrebbe una misura di carattere temporaneo e
precauzionale, dettata anche dalla necessità di impedire l'utilizzazione di
terapie ritenute ormai unanimemente di grave pericolo per la salute dei
cittadini; sia quelle relative all'art. 33, comma 1, Cost.,
in quanto la legge regionale non inciderebbe in alcun modo sulla autonomia
della ricerca scientifica, limitandosi a sollecitarla al fine di consentire
un'adeguata valutazione degli effetti di questa particolare terapia sui
pazienti.
3.
Nell’imminenza dell’udienza ha depositato memoria la sola Regione resistente,
allegando alcuni documenti.
La difesa
regionale ricorda innanzitutto che alla base della legge impugnata c’é la necessità di sospendere, in base al principio di
precauzione, che in ambito comunitario si intende applicabile particolarmente
nei settori della protezione della salute e dell’ambiente, l’utilizzo di
terapie circondate da ampi e controversi margini di incertezza, tanto in
relazione all’efficacia terapeutica quanto in relazione ai possibili effetti
collaterali dannosi per la salute del paziente, come lo stesso Ministro della
sanità avrebbe riconosciuto (quanto alla terapia elettroconvulsivante).
La legge
regionale interviene quindi, secondo la difesa regionale, in materia di tutela
della salute, nella quale non vi é dubbio che la
Regione disponga di una potestà legislativa concorrente, salvi naturalmente i
limiti derivanti dall’esistenza di alcune materie "trasversali" di
potestà legislativa statale, come quelle di cui alle lett.
l) ed m) del comma 2 dell’art. 117 Cost. Tuttavia, la
censura relativa alla violazione della competenza statale in materia di
"determinazione dei livelli essenziali" sarebbe infondata anche per
la constatata assenza di una legge statale che fissi il livello essenziale
delle prestazioni in questione, o comunque di un qualunque riferimento sul
piano della legislazione statale all’adozione delle pratiche elettroconvulsivanti. Anche infatti ad ammettere, in
ipotesi, che lo Stato possa definire in concreto i livelli essenziali delle
prestazioni in materia di diritti civili e sociali in un atto sub-legislativo o
in un atto amministrativo, non si potrebbe dubitare che tali atti dovrebbero
necessariamente rispettare il principio di legalità sostanziale, per il quale
alla legge statale si impone l’obbligo di circoscrivere adeguatamente nei
contenuti l’ambito di intervento delle fonti sub-legislative o delle
determinazioni amministrative nell’ipotesi che queste intendano vincolare la
legge regionale. Solo così, del resto, potrebbe ritenersi rispettato il modello
di riparto delle funzioni legislative definito nel nuovo art. 117 Cost., che non ammetterebbe alcuna limitazione della
potestà legislativa regionale proveniente da atti dello Stato diversi dalle
fonti primarie.
Non si avrebbe
neanche lesione della potestà legislativa statale in materia di
"ordinamento civile e penale", in quanto le figure di responsabilità
contrattuale ed extracontrattuale legate all’adozione delle terapie non
verrebbero in alcun modo alterate. In particolare, la legge regionale non
modificherebbe il regime giuridico di quelle responsabilità, che continuerebbe
ad essere disciplinato dalla legge statale, ma semplicemente ne limiterebbe
l’insorgenza, come farebbe qualsiasi altra legge regionale che sospendesse o
vietasse alcuni servizi rientranti in funzioni amministrative relative a
materie su cui la Regione ha competenza legislativa. Inoltre, la legge
regionale impugnata risponderebbe ad entrambi i requisiti da ultimo individuati
dalla giurisprudenza costituzionale per escludere la violazione del limite del
diritto privato, e cioé che l’adattamento operato
dalla legge regionale sia in stretta connessione con la materia di competenza
regionale e risponda al criterio di ragionevolezza, che vale a soddisfare il rispetto
del principio di eguaglianza.
Non sarebbe
fondata neppure la censura relativa alla violazione dei principi fondamentali
della materia, perchè la legislazione dello Stato non
conterrebbe, al momento attuale, alcun principio ostativo alla sospensione disposta
dalla legge regionale, nè tale principio potrebbe
ritrovarsi nella previsione, contenuta nel piano sanitario nazionale,
dell’erogazione delle prestazioni sanitarie sospese, in quanto il piano
sanitario ha natura di fonte sub-legislativa, mentre ora l’art. 117, comma 3, Cost. prevede espressamente che la determinazione dei
principi fondamentali avvenga con fonte statale di rango legislativo. Nè si potrebbe dire che la Regione sia tenuta, in base al
principio di leale collaborazione, all’osservanza del piano, in quanto adottato
dallo Stato d’intesa con la Conferenza unificata; o che la Regione non possa
intervenire con propria normativa legislativa in tale materia, senza che siano
stati fissati preventivamente i principi fondamentali da parte della legislazione
statale. Non si potrebbe infatti ritenere che la Regione debba attendere
l’intervento dello Stato prima di applicare, con riferimento al suo territorio,
una misura cautelare ritenuta indispensabile, perchè
si tratterebbe di una inammissibile compressione delle competenze del
legislatore regionale determinata da una semplice inerzia del legislatore
statale.
Infondata
sarebbe anche la censura relativa all’art. 33, comma 1, Cost.,
in quanto la legge regionale si limiterebbe a sollecitare la ricerca
scientifica al fine di consentire un’adeguata valutazione degli effetti di
queste particolari terapie sui pazienti. Il valore costituzionale
dell’autonomia della ricerca scientifica verrebbe anzi presupposto dalla legge
regionale che, sospendendo l’applicazione delle terapie, mostra di volere
subordinare - per lo meno cronologicamente - la scelta organizzativa in ordine
alla prestazione dei relativi servizi sanitari ai risultati che la ricerca
stessa saprà offrire.
Infine, la
difesa regionale rileva che, in un sistema quale quello vigente a seguito della
riforma del Titolo V della parte II della Costituzione, negare alla Regione la
facoltà, nell’organizzazione del servizio sanitario regionale, di sospendere
alcune terapie, rispetto alle quali é in corso una
sperimentazione volta ad escluderne gli eventuali effetti lesivi, significa
comprimere inammissibilmente l’autonomia finanziaria di spesa della Regione,
che si vedrebbe altrimenti costretta a sopportare i costi di un servizio
relativo a pratiche terapeutiche di cui lo stesso Stato, a mezzo della
sperimentazione disposta e non terminata, non ha ancora escluso la potenziale
dannosità; e, inoltre, in un caso come quello di specie, la sospensione
disposta dalla legge regionale impugnata risponderebbe all’insopprimibile
esigenza di evitare l’insorgenza in capo alla Regione di pesanti disavanzi di
bilancio derivanti dalla necessità di risarcire i pazienti del Servizio
sanitario per i danni causati dall’erogazione delle relative prestazioni.
Considerato
in diritto
1. Il
Presidente del Consiglio dei Ministri ha sollevato, ai sensi dell’art. 127,
comma 1, Cost., ed entro il termine ivi stabilito,
decorrente dalla pubblicazione nel Bollettino Ufficiale della Regione,
questione di legittimità costituzionale - in riferimento agli articoli 2, 32,
33, comma 1, 117, comma 2, lett. l) ed m), e comma 3,
nonchè ai principi ricavati da norme contenute in
leggi statali - della legge regionale delle Marche 13 novembre 2001, n. 26,
recante "Sospensione della terapia elettroconvulsivante,
della lobotomia prefrontale e transorbitale ed altri
simili interventi di psicochirurgia".
La legge
impugnata, dopo avere, all’art. 1, enunciato generiche finalità di tutela della
salute e di garanzia della integrità psicofisica delle persone - finalità che
lo stesso ricorrente riconosce come condivisibili, pur sostenendo che il loro
perseguimento non é riservato alla Regione -,
all’art. 2 dispone che "é sospesa, su tutto il
territorio della regione", da un lato "l’applicazione della terapia elettroconvulsivante (TEC)" (comma 1), dall’altro lato
"la pratica della lobotomia prefrontale e transorbitale
ed altri simili interventi di psicochirurgia" (comma 2): in entrambi i
casi "fino a che il Ministero della salute non definisca in modo certo e
circostanziato le situazioni cliniche per le quali tale terapia
[rispettivamente la TEC, o c.d. elettroshock, e la pratica degli accennati
interventi di psicochirurgia], applicata secondo protocolli specifici, é sperimentalmente dimostrata efficace e risolutiva e non é causa di danni temporanei o permanenti alla salute del
paziente".
Secondo il
ricorrente tale disciplina, attinente alla qualità e "appropriatezza"
delle cure, e non all’organizzazione e gestione del servizio sanitario,
invaderebbe l’area della legislazione statale "esclusiva" definita
dall’art. 117, comma 2, lett. l) (ordinamento civile
e penale) e lett. m) (determinazione dei livelli
essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono
essere garantiti su tutto il territorio nazionale), incidendo sui diritti
fondamentali della persona "paziente" (artt. 2 e 32 Cost.) e sulle responsabilità, anche civilistiche, degli
esercenti le professioni sanitarie (oltre che, "in qualche misura",
sulla ricerca medica, al cui proposito si cita l’art. 33, comma 1, Cost.). La decisione circa l’ammissione o il divieto di
singole terapie si collocherebbe in un momento "logicamente
preliminare" anche rispetto alla determinazione, di competenza statale,
dei livelli essenziali ed uniformi di assistenza sanitaria. Sarebbero perciò
tuttora conformi alla Costituzione l’art. 115, comma 1, d.lgs. n. 112 del 1998,
che conserva in capo allo Stato le funzioni relative alla adozione del piano
sanitario nazionale [lett. a)], alla adozione di
"norme, linee-guida e prescrizioni tecniche di natura
igienico-sanitaria" relative fra l’altro ad "attività" [lett. b)], alla approvazione di istruzioni tecniche su
tematiche di interesse nazionale [lett. d)], alla
definizione dei criteri per l’esercizio delle attività sanitarie [lett. f) : é menzionata anche, ma
evidentemente per errore, la lett. e), in tema di
ispezioni]; nonchè l’art. 47-ter d.lgs. n. 300 del
1999, aggiunto dall’art. 11 d.l. n. 217 del 2001, conv., con modif., in l. n. 317
del 2001, che attribuisce al Ministero della salute gli indirizzi generali e il
coordinamento in materia di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione delle
malattie umane [lett. a)], e l’adozione di norme,
linee guida e prescrizioni tecniche di natura igienico-sanitaria [lett. b)]. Per quanto non disposto dallo Stato, dovrebbero
valere solo le regole dell’arte e della scienza medica, eventualmente
convalidate da documenti ufficiali delle autorità sanitarie.
In subordine,
il ricorrente ritiene che la legge impugnata, ove ritenuta afferente a materia
di competenza concorrente della Regione, sarebbe ugualmente illegittima in
quanto contrastante con i principi fondamentali che si desumerebbero dalle
leggi statali vigenti, e in particolare dagli articoli 1, 2, 3 e 5 l. n. 180
del 1978 e dagli articoli 33, 34 e 35 l. n. 833 del 1978, in tema di
trattamenti sanitari obbligatori, dagli articoli 1 (in tema di programmazione
sanitaria e livelli essenziali e uniformi di assistenza) e 14 (in tema di
diritti dei cittadini utenti del servizio sanitario) d.lgs. n. 502 del 1992 e
successive modificazioni, e ancora dagli articoli 112, 113, 114 e 115 d.lgs. n.
112 del 1998, in tema di riparto delle funzioni in materia di tutela della
salute.
2. La legge
impugnata, nel suo contenuto dispositivo sostanziale, prevede la obbligatoria
"sospensione" - cioé il divieto, sia pure
temporaneo - di determinate pratiche terapeutiche in tutto il territorio
regionale. Essa non ha come destinatarie le strutture del servizio sanitario
regionale, ma si riferisce alla pratica clinica, dovunque e da chiunque svolta.
Il divieto -
che il legislatore regionale risulta avere sancito anche sulla base di una
iniziativa popolare, sfociata pure in altre Regioni nell’adozione di discipline
in parte analoghe (cfr. ord. n. 228 del 2002,
che dichiara improcedibile il giudizio già instaurato nei confronti di una
delibera legislativa della Regione Piemonte in argomento), e motivata
dall’assunto per cui le pratiche terapeutiche in questione non sarebbero di
provata efficacia e potrebbero invece essere causa di danni ai pazienti - non
si correla ad un autonomo accertamento, effettuato o recepito dal legislatore
regionale, circa gli effetti delle pratiche terapeutiche considerate, nè muove dal presupposto che siffatti accertamenti possano
o debbano essere compiuti da organi o strutture regionali: il divieto sarebbe,
secondo la stessa previsione legislativa, destinato a durare solo fino a quando
l’organo statale competente, cioé il Ministero della
salute, non definisca le situazioni cliniche per le quali dette terapie
risultino sperimentalmente efficaci e non dannose per i pazienti, e non
determini i protocolli specifici per la loro applicazione. La Regione in
sostanza ha ritenuto di poter sancire il divieto a titolo precauzionale, in
attesa di indicazioni ministeriali (che peraltro, per quanto riguarda la
terapia elettroconvulsivante, non sono del tutto
assenti: la stessa relazione al disegno di legge regionale poi approvato ricorda
la nota 15 febbraio 1999 del Ministero della sanità, in cui, fra l’altro, si
specificano le limitate indicazioni d’uso per questa che viene considerata
"ancora oggi un’opzione terapeutica", nonchè
controindicazioni, modalità di attuazione, necessità di protocolli esecutivi,
procedure di consenso informato).
3. La
risposta al quesito, se la legge impugnata rispetti i limiti della competenza
regionale, ovvero ecceda dai medesimi, deve oggi muovere - nel quadro del nuovo
sistema di riparto della potestà legislativa risultante dalla riforma del
Titolo V, parte II, della Costituzione realizzata con la legge costituzionale
n. 3 del 2001 - non tanto dalla ricerca di uno specifico titolo costituzionale
di legittimazione dell’intervento regionale, quanto, al contrario, dalla
indagine sulla esistenza di riserve, esclusive o parziali, di competenza
statale.
Il ricorrente
lamenta la invasione di aree che apparterrebbero alla legislazione statale
esclusiva, ai sensi del nuovo testo dell’art. 117, comma 2, Cost.
Precisamente, da un lato, si tratterebbe di una disciplina incidente
sull’"ordinamento civile" [lett. l)], in
quanto altererebbe indirettamente le regole della responsabilità civile degli
operatori sanitari; dall’altro lato, si verterebbe in materia di diritti fondamentali
dei pazienti, con decisioni che sarebbero logicamente preliminari alla
"determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i
diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio
nazionale" [lett. m)].
Con riguardo
a queste censure, si deve escludere che ogni disciplina, la quale tenda a
regolare e vincolare l’opera dei sanitari, e in quanto tale sia suscettibile di
produrre conseguenze in sede di accertamento delle loro responsabilità, rientri
per ciò stesso nell’area dell’"ordinamento civile", riservata al
legislatore statale. Altro sono infatti i principi e i criteri della
responsabilità, che indubbiamente appartengono a quell’area, altro le regole
concrete di condotta, la cui osservanza o la cui violazione possa assumere
rilievo in sede di concreto accertamento della responsabilità, sotto specie di
osservanza o di violazione dei doveri inerenti alle diverse attività, che
possono essere disciplinate, salva l’incidenza di altri limiti, dal legislatore
regionale.
Quanto poi ai
livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali,
non si tratta di una "materia" in senso stretto, ma di una competenza
del legislatore statale idonea ad investire tutte le materie, rispetto alle
quali il legislatore stesso deve poter porre le norme necessarie per assicurare
a tutti, sull’intero territorio nazionale, il godimento di prestazioni
garantite, come contenuto essenziale di tali diritti, senza che la legislazione
regionale possa limitarle o condizionarle. Nella specie la legge impugnata non
riguarda tanto livelli di prestazioni, quanto piuttosto l’appropriatezza, sotto
il profilo della loro efficacia e dei loro eventuali effetti dannosi, di
pratiche terapeutiche, cioé di un’attività volta alla
tutela della salute delle persone, e quindi pone il problema della competenza a
stabilire e applicare i criteri di determinazione di tale appropriatezza,
distinguendo fra ciò che é pratica terapeutica
ammessa e ciò che possa ritenersi intervento lesivo della salute e della
personalità dei pazienti, come tale vietato.
Sono
coinvolti bensì fondamentali diritti della persona, come il diritto ad essere
curati e quello al rispetto della integrità psico-fisica e della personalità
del malato nell’attività di cura, ma, più che in termini di
"determinazione di livelli essenziali", sotto il profilo dei principi
generali che regolano l’attività terapeutica.
4. Il punto
di vista più adeguato, dunque, per affrontare la questione é
quello che muove dalla constatazione che la disciplina in esame concerne
l’ambito materiale della "tutela della salute", che, ai sensi
dell’art. 117, comma 3, Cost., costituisce oggetto
della potestà legislativa concorrente delle Regioni, la quale si esplica nel
rispetto della competenza riservata allo Stato per la "determinazione dei
principi fondamentali".
é proprio il contrasto della legge impugnata con i principi
fondamentali della materia, a norma dell’art. 117, comma 3, Cost.,
ad essere denunciato, in via subordinata, dal ricorrente.
La questione é fondata.
La nuova
formulazione dell’art. 117, comma 3, rispetto a quella previgente dell’art.
117, comma 1, esprime l’intento di una più netta distinzione fra la competenza
regionale a legiferare in queste materie e la competenza statale, limitata alla
determinazione dei principi fondamentali della disciplina. Ciò non significa
però che i principi possano trarsi solo da leggi statali nuove, espressamente
rivolte a tale scopo. Specie nella fase della transizione dal vecchio al nuovo
sistema di riparto delle competenze, la legislazione regionale concorrente
dovrà svolgersi nel rispetto dei principi fondamentali comunque risultanti
dalla legislazione statale già in vigore.
Non può
ingannare la circostanza che non si rinvengano norme di legge statale
esplicitamente volte a disciplinare l’ammissibilità delle pratiche terapeutiche
in esame, o delle pratiche terapeutiche in generale. Anzi l’assenza di siffatte
statuizioni legislative concorre a definire la portata dei principi che reggono
la materia, e che, nella specie, non possono non ricollegarsi anzitutto allo
stesso sistema costituzionale.
La pratica
terapeutica si pone, come già si é accennato,
all’incrocio fra due diritti fondamentali della persona malata: quello ad
essere curato efficacemente, secondo i canoni della scienza e dell’arte medica;
e quello ad essere rispettato come persona, e in particolare nella propria
integrità fisica e psichica, diritto questo che l’art. 32, comma 2, secondo
periodo, Cost. pone come limite invalicabile anche ai
trattamenti sanitari che possono essere imposti per legge come obbligatori a
tutela della salute pubblica. Questi diritti, e il confine fra i medesimi,
devono sempre essere rispettati, e a presidiarne l’osservanza in concreto
valgono gli ordinari rimedi apprestati dall’ordinamento, nonchè
i poteri di vigilanza sull’osservanza delle regole di deontologia
professionale, attribuiti agli organi della professione.
Salvo che
entrino in gioco altri diritti o doveri costituzionali, non é,
di norma, il legislatore a poter stabilire direttamente e specificamente quali
siano le pratiche terapeutiche ammesse, con quali limiti e a quali condizioni. Poichè la pratica dell’arte medica si fonda sulle
acquisizioni scientifiche e sperimentali, che sono in continua evoluzione, la
regola di fondo in questa materia é costituita dalla
autonomia e dalla responsabilità del medico che, sempre con il consenso del
paziente, opera le scelte professionali basandosi sullo stato delle conoscenze
a disposizione.
Autonomia del
medico nelle sue scelte professionali e obbligo di tener conto dello stato
delle evidenze scientifiche e sperimentali, sotto la propria responsabilità,
configurano dunque un altro punto di incrocio dei principi di questa materia.
A questi
principi si riconduce anche il codice di deontologia medica (3 ottobre 1998),
che l’organismo nazionale rappresentativo della professione medica si é dato come "corpus di regole di autodisciplina
predeterminate dalla professione, vincolanti per gli iscritti all’Ordine che a
quelle norme devono quindi adeguare la loro condotta professionale". Come
afferma l’art. 12 (Prescrizione e trattamento terapeutico) di tale codice,
"al medico é riconosciuta piena autonomia nella
programmazione, nella scelta e nella applicazione di ogni presidio diagnostico
e terapeutico (…), fatta salva la libertà del paziente di rifiutarle e di
assumersi la responsabilità del rifiuto stesso"; ma "le prescrizioni
e i trattamenti devono essere ispirati ad aggiornate e sperimentate
acquisizioni scientifiche (…), sempre perseguendo il beneficio del
paziente"; e "il medico é tenuto ad una
adeguata conoscenza (…) delle caratteristiche di impiego dei mezzi terapeutici
e deve adeguare, nell’interesse del paziente, le sue decisioni ai dati
scientifici accreditati e alle evidenze metodologicamente fondate", mentre
"sono vietate l’adozione e la diffusione di terapie e di presidi
diagnostici non provati scientificamente o non supportati da adeguata
sperimentazione e documentazione clinico-scientifica, nonchè
di terapie segrete".
5. Tutto ciò
non significa che al legislatore sia senz’altro preclusa ogni possibilità di
intervenire. Così, ad esempio, sarebbe certamente possibile dettare regole
legislative dirette a prescrivere procedure particolari per l’impiego di mezzi
terapeutici "a rischio", onde meglio garantire - anche eventualmente
con il concorso di una pluralità di professionisti - l’adeguatezza delle scelte
terapeutiche e l’osservanza delle cautele necessarie. Ma un intervento sul
merito delle scelte terapeutiche in relazione alla loro appropriatezza non
potrebbe nascere da valutazioni di pura discrezionalità politica dello stesso
legislatore, bensì dovrebbe prevedere l’elaborazione di indirizzi fondati sulla
verifica dello stato delle conoscenze scientifiche e delle evidenze
sperimentali acquisite, tramite istituzioni e organismi - di norma nazionali o
sovranazionali - a ciò deputati, dato l’"essenziale rilievo" che, a
questi fini, rivestono "gli organi tecnico-scientifici" (cfr. sent. n. 185 del 1998);
o comunque dovrebbe costituire il risultato di una siffatta verifica.
A indirizzi e indicazioni di tal natura alludono del resto talune norme di legge che configurano in capo a organi statali compiti di "adozione di norme, linee guida e prescrizioni tecniche di natura igienico-sanitaria" [art. 114, comma 1, lett. b), d.lgs. n. 112 del 1998; art. 47-ter, comma 1, lett. b), d.lgs. n. 300 del 1999], o di "approvazione di manuali e istruzioni tecniche" [art. 114, comma 1, lett. d), d.lgs. n. 112 del 1998], o di "indirizzi generali e coordinamento in materia di prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione delle malattie umane" [art. 47-ter, comma 1, lett. a), d.lgs. n. 300 del 1999]: norme che, indipendentemente dall’attualità del riparto di funzioni che esse realizzavano nel quadro dell’assetto costituzionale dei rapporti fra Stato e Regioni precedente alla legge costituzionale n. 3 del 2001, concorrono tuttora a configurare i principi fondamentali della materia.
6. Nella
specie, l’intervento regionale contestato dal Governo non si fonda nè pretende di fondarsi su specifiche acquisizioni
tecnico-scientifiche verificate da parte degli organismi competenti, ma si
presenta come una scelta legislativa autonoma, dichiaratamente intesa a scopo
cautelativo, in attesa di futuri accertamenti che dovrebbero essere compiuti
dall’autorità sanitaria nazionale (in ordine ai quali, peraltro, il legislatore
regionale non stabilisce, nè avrebbe potuto stabilire
alcunchè): e ciò, per di più, riferendosi non già a
terapie "nuove" o sperimentali (anzi, nella relazione della
commissione consiliare al disegno di legge, é detto
che l’ultimo trattamento di TEC praticato nelle Marche risale al 1992, e da
allora esso "risulterebbe essere stato abbandonato"), bensì a
pratiche conosciute e utilizzate da tempo (la citata nota 15 febbraio 1999 del
Ministero della sanità riconduce al 1938 l’epoca in cui "fu inventata e
proposta la TEC"), ancorchè oggetto di
considerazioni non sempre omogenee fra gli specialisti.
7. La legge
impugnata é dunque costituzionalmente illegittima.
La
dichiarazione di illegittimità costituzionale deve estendersi all’intera legge,
in quanto, anche tenendo conto di ciò che risulta dal titolo della medesima,
l’articolo 1, contenente una generica enunciazione di finalità, di per sè non eccedente la competenza della Regione, é privo di autonoma portata normativa, costituendo solo la
premessa per l’adozione della misura sancita dall’articolo 2.
Restano
assorbiti gli altri profili di incostituzionalità denunciati, senza che questa
Corte debba proporsi il problema della loro ammissibilità in base al nuovo
articolo 127, comma 1, Cost.
PER
QUESTI MOTIVI
LA
CORTE COSTITUZIONALE
Dichiara
l’illegittimità costituzionale della legge della Regione Marche 13 novembre
2001 n. 26 (Sospensione della terapia elettroconvulsivante,
della lobotomia prefrontale e transorbitale ed altri
simili interventi di psicochirurgia).
Così deciso
in Roma, nella sede della Corte costituzionale, Palazzo della Consulta, il 19
giugno 2002.
Cesare
RUPERTO, Presidente
Valerio
ONIDA, Redattore
Depositata in Cancelleria il 26
giugno 2002.